Hur ska avvikelsen rapporteras?

Flöde

Som ett stöd i hanteringen av avvikelser finns ett flöde beskrivet.

Enhet

Avvikelsen/synpunkten registreras som regel på den enhet där omsorgstagaren bor när händelsen inträffar. Om en avvikelsen huvudsakligen berör legitimerad personal ska registrering ske på sjuksköterskeverksamheten eller rehaverksamheten och bevakning ska gå till ansvarig chef där.

Blanketter

Blanketter ska endast användas av dem som inte har behörighet i verksamhetssystemet. Alla andra ska skriva in avvikelserna direkt i verksamhetssystemet.

Blanketterna ska lämnas till ansvarig chef för registrering i verksamhetssystemet

Första åtgärder vid en avvikelse

Upptäckaren ser vid behov till att omsorgstagaren får vård och kontaktar för detta vid behov sjuksköterska. Upptäckaren vidtar också åtgärder för att förhindra att något liknande händer igen. Om det gäller en medicinteknisk produkt tas den vid behov omedelbart ur bruk och märks ”Får ej användas”  

När avvikelser resulterat i allvarlig skada eller där det funnits risk för allvarlig skada ska medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS kontaktas snarast genom att skicka en bevakning i verksamhetssystemet och vid behov telefonsamtal.

All personal kan rapportera direkt till MAS. Exempel på avvikelser som alltid ska rapporteras till MAS är avvikelser som rör blodförtunnande behandling, insulin, förväxling av personer, avvikelser som rör läkemedelsplåster och fall som lett till skada.

Vid misstanke om att en anmälan enligt Lex Sarah kan bli aktuell skickas en bevakning till Utredninggruppen.

Fall och multifall

Fall rapporteras enligt flöde och avvikelsen analyseras enskilt eller i grupp. Personer som faller en gång i veckan eller oftare ( i genomsnitt) kan betraktas som "person med multifallsproblematik". När en person med multifallsproblematik har varit föremål för analys enskilt och i grupp och alla tänkbara förebyggande åtgärder har prövats markerar enhetschefen rutan för multifall i procapita. När en person med multifallsproblematik faller hanteras avvikelsen inledningsvis precis som vanligt. Varje enskilt fall ska registreras i verksamhetssystemet och den som upptäcker fallet skickar bevakning till de som är berörda. Om inte förutsättningarna kring den enskilde har förändrats på något sätt så räcker det dock om en analys av avvikelsen sker vid vart 10:e fall. 

Om en person faller ofta men inte riktigt så ofta som en gång i veckan så kan teamet kring personen ändå göra bedömningen att personen kan betraktas som en person med multifallsproblematik. Detta får endast göras under förutsättning att en händelseanalys är gjord av alla berörda och att alla professioner är eniga.  

Kort beskrivning inom omsorgen

För personal inom omsorg och funktionsnedsättning finns det en särskild kort beskrivning av hur personalen ska agera vid ett fall.

Information till omsorgstagaren/företrädare och närstående

Upptäckaren informerar omsorgstagare/företrädare samt, när det finns behov och omsorgstagaren så önskar även närstående. Om avvikelsen har lett till förändringar i hälsotillståndet är det sjuksköterska som ska  informera om detta. Vid dödsfall är det läkare som informerar.

Rapportering

Upptäckaren registrerar avvikelsen i verksamhetssystemet och väljer att skicka bevakning med berörda personer som mottagare. Närmaste chef ska alltid ha en bevakning. Övriga personer väljs utifrån händelsens art.

Avvikelsen/synpunkten registreras som regel på den enhet där omsorgstagaren bor när händelsen inträffar. Om en avvikelsen huvudsakligen helt berör legitimerad personal ska registrering ske på resursenheten.

Därefter skriver berörda personer in de uppgifter som är aktuella för avvikelsen. Anteckningar ska påbörjas senast inom en vecka av alla som har fått bevakning. Anteckning ska göras även om ingen åtgärd planeras. Vägledning till registrering av avvikelse finns i manual.

Ansvarig chef har som uppgift att se till att avvikelsen blir analyserad, åtgärder sätts in och att uppföljning sker. Externa avvikelser avslutas av MAS och avvikelser som rör tekniskt fel på hjälpmedel avslutas av tekniskt ansvarig. Alla övriga avvikelser avslutas av ansvarig chef. Om det är flera enheter inblandade så görs en överenskommelse om vilken chef som ska avsluta. Avslutande görs först när alla som har fått bevakning har dokumenterat ev. åtgärder. Om någon har fått bevakning men inte är berörd av händelsen ska hen ange detta under dokumentationsfliken.

Medicintekniska produkter

När medicinteknisk produkt är inblandad ska upptäckaren alltid skicka bevakning till tekniskt ansvarig på Hjälpmedelscentrum. När det handlar om ett hjälpmedel som är förskrivet till en patient ska förskrivaren också ha en bevakning. Förskrivaren fyller då i en särskild blankett för medicinteknisk avvikelse som skickas till tekniskt ansvarig. När det gäller ett tekniskt fel på en medicinteknisk produkt avslutas avvikelsen alltid av tekniskt ansvarig. För övrigt hanteras dessa avvikelser enligt samma rutiner som övriga avvikelser inom verksamheten enligt HSL - hälso- och sjukvårdslagen.

När annan part är inblandad - Externa avvikelser 

Kommun, landsting, apotek, serviceresor m.fl arbetar gemensamt med avvikelser som berör samverkan.

Externa avvikelser hanteras av MAS. Statistik redovisas av MAS i patientsäkerhetsberättelsen.

Externa inkommande avvikelser

Inkommande externa avvikelser registreras av MAS i verksamhetssystemet.

Bevakning skickas till berörda mottagare. 

Analys görs av ansvariga enheter/personer. Eventuella åtgärder planeras och utförs. Svar skrivs in i verksamhetssystemet och bevakning skickas till MAS.  

Utskrift av avvikelsen skickas av MAS till extern part. Avvikelsen avslutas av MAS.

Externa utgående avvikelser

Den som upptäcker en avvikelse där extern part är ansvarig/berörd skriver in avvikelsen i verksamhetssystemet under fliken Övriga externa utgående.

Bevakning av avvikelsen läggs med MAS som mottagare.

Avvikelsen skickas av MAS till extern part som analyserar och besvarar avvikelsen. Svaret skickas till MAS.

MAS registerar analysen/svaret i verksamhetssystemet och skickar bevakning till berörda personer i kommunen. MAS avslutar avvikelsen.

Skriv ut
Senast uppdaterad: 5 augusti 2017
Politik och demokrati