Dokumentation och kvalitetssäkring

Samtliga yrkesprofessioner har ansvar för att dokumentera vård och omsorgsarbetet gällande den enskilde.

Då livsuppehållande och aktivt funktionsbevarande åtgärder inte längre är meningsfulla och döden är oudviklig inom en överskådlig framtid bedömer ansvarig läkare att palliativ vård i livets slutskede är aktuell. 

Planeringen av vårdarbetet ska utgå från den enskildes alla behov fysiska, psykiska, sociala och existentiella. Läkaren står för den medicinska planeringen, sjuksköterskan för omvårdnadsplaneringen, arbetsterapeut och/eller fysioterapeut för rehabiliterings/habiliteringsinsatser och biståndshandläggaren och enhetschefen för de sociala insatserna. Välplanerade medicinska, omvårdnads- och sociala insatser ger den enskilde trygghet och garanterar ett värdigt omhändertagande.

Planeringsunderlag

När den enskilde har en diagnos på en livshotande sjukdom, en förväntad överlevnad på mindre än fyra veckor och något ytterligare inte kan göras för att förlänga eller förbättra funktionsförmågan utan att försämra livskvaliteten och öka lidandet, bedömer läkaren att den enskilde är i livets slutskede.

Läkaren informerar den enskilde och/eller närstående om sin bedömning i ett så kallat brytpunktssamtal.  Målet med att fastställa denna sista brytpunkt är att förbättra framförhållningen i vården så att symtom bättre lindras och sjukvårdstransporter undviks. Information ges på rätt sätt och vid rätt tillfälle och de närstående involveras på det sätt som gagnar den enskilde.

När läkaren bedömt att den enskilde är i livets slutskede skriver läkaren och sjuksköterskan i kommunen ett planeringsunderlag vid eller efter ett hembesök hos den enskilde. Underlaget kan vid behov uppdateras två gånger Därefter upprättas ett nytt planeringsunderlag. Planeringsunderlaget ska användas i vårdplaneringen som ett instrument för kvalitetssäkring av vården gällande den enskilde. Planeringen initieras vanligen av ansvarig sjuksköterska i kommunen som också tillhandahåller planeringsunderlaget.

Checklista för symtomkontroll på planeringsunderlaget fylls i av patientansvarig läkare. Listan är ett instrument och en "kom i håglista" för de vanligaste förväntade symtomen i livets slut. Läkemedelsordinationer ska föras in på aktuell läkemedelslista. Uppgifter om obduktion och implantat ska fyllas i på blanketten för att underlätta meddelanden till begravningsbyrå och bårhus.

Planeringsunderlaget ska placeras i omvårdnadspärmen och giltighetstiden för underlaget är normalt två veckor. Därefter görs en ny brytpunktsbedömning och planeringsunderlaget uppdateras eller så skrivs ett nytt underlag. När ett planeringsunderlag upprättats ska detta faxas till tjänstgörande sjuksköterska i nattpatrullen.

Planeringsunderlaget ska vara tillgängligt för alla dem som är berörda av omvårdnaden inklusive närstående.

Checklista för sjuksköterskans insatser

För att underlätta för ansvarig sjuksköterska i planeringen och för att säkerställa att alla grundläggande delar i vården blir utförda ska checklista för vård i livets slut användas.

HSL-dokumentation i kommunen

Sjuksköterskan dokumenterar i patientjournalen och bedömer när vårdplanen, vård i livets slut (VILS) ska upprättas. Även baspersonal dokumenterar under de sökord som är tillgängliga för dem i journalen. 

Sjuksköterskan skriver uppdrag på de hälso- och sjukvårdsinsatser som omsorgspersonal delegeras/ordineras att utföra. Sjuksköterskan informerar enhetschefen om de delegerade/ordinerade insatserna. De skrivna ordinationerna/uppdragen förvaras i den enskildes omvårdnadspärm.

Arbetsterapeut/fysioterapeut skriver uppdrag på de rehabiliterings/habiliteringsinsatser som baspersonal delegeras/ordineras att utföra och respektive enhetschef informeras. Uppdragen förvaras i den enskildes omvårdnadspärm.

SoL/LSS - dokumentation

Baspersonalen ska dokumentera i daganteckningar.

Enhetschefen dokumenterar det som är av vikt för den enskilde i kommunens verksamhetssystem, till exempel den enskildes önskemål och anhörigkontakter. Handläggaren dokumenterar utredning och sitt beslut i kommunens verksamhetssystem.

Nationellt kvalitetsregister

Svenska palliativregistret https://data.palliativ.se/app/utdata/Rapport.aspxlänk till annan webbplats, öppnas i nytt fönster är ett nationellt kvalitetsregister med syftet att successivt förbättra vården i livets slut, systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra vårdens kvalitet samt möjliggöra jämförelser inom hälso- och sjukvården på nationell eller regional nivå.

Alla personer som har insats av sjuksköterska ska registreras i det Palliativa registret, både vid väntade och oväntade dödsfall.

Sjuksköterska följer årligen upp resultaten i registret tillsammans med läkare och MAS vid uppföljning av samverkansavtal med vårdcentralen.

Version: 7, 2016
Fastställd av: MAS 
Dokumentansvarig: MAS 

Skriv ut
Senast uppdaterad: 13 december 2017
Politik och demokrati